刑事附带民事被害人申诉状
上诉人：_________________名字_____________，性别_______________，民族__________，年龄__________，身份证号：_____________，文化程度__________，出生地________________，住所地________________.
上诉人因_____________罪一案，不服__________省__________市人民法院(20__________)_____刑初字第_______________号刑事判决,故提出上诉。
上诉请求
1.__________________
2.___________________
事实与理由
___________________
此致
__________人民法院
上诉人：_________________
代理律师：_________________
_________年__________月__________日